La telemedicina in Italia, come è cambiata dal covid in poi: interventi e prossimi step

L’implementazione della telemedicina in Italia ha subito, come ormai noto, una rapida accelerazione in conseguenza della pandemia Covid-19, confluendo in seguito fra gli obiettivi prioritari del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, la cui missione n. 6 “Salute” destina 1 miliardo di euro di risorse proprio allo sviluppo della telemedicina quale modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie sul territorio.

Parallelamente, si sono intensificati anche gli interventi del legislatore in materia, da ultimo con il Decreto del Ministero della Salute 21 settembre 2022, pubblicato in Gazzetta Ufficiale lo scorso 2 novembre, portante le “Linee guida per i servizi di telemedicina – requisiti funzionali e livelli di servizio”.

Ripercorriamo brevemente le principali tappe che hanno contribuito a delineare la situazione odierna.

Lo scoppio della pandemia e le linee di indirizzo ministeriali

L’anno 2020 ha costituito un banco di prova importante per misurare la capacità di resilienza del Sistema Sanitario Nazionale (“SSN”), chiamato a garantire quanto più possibile la regolare erogazione dei servizi nel contesto pandemico anche sfruttando le opportunità derivanti dall’utilizzo di strumenti digitali, sia nell’assistenza dei pazienti a distanza sia nel facilitare la collaborazione e lo scambio di informazioni fra i professionisti coinvolti.

Le “Indicazioni ad interim” dell’Istituto Superiore di Sanità

In questo contesto si collocano le “Indicazioni ad interim” dell’Istituto Superiore di Sanità di aprile e ottobre 2020^[1], emanate al fine di supportare e facilitare l’utilizzo della telemedicina per l’assistenza e la cura dei soggetti colpiti dal virus, e per garantire la prosecuzione delle cure in particolare nei confronti dei minori, dei soggetti fragili e dei malati cronici.

Tali indicazioni erano limitate, per loro stessa natura, allo specifico contesto della pandemia, sebbene abbiano contribuito in via più generale alla regolamentazione dell’accesso ai servizi di telemedicina da parte delle singole regioni italiane, nella prospettiva di una maggiore diffusione di questi strumenti (si veda, ad esempio, la deliberazione della Giunta regionale della Lombardia del 5 agosto 2020 per l’attivazione dei servizi di televisita^[2]). Ad ogni modo, l’erogazione dei servizi di telemedicina nel contesto pandemico appariva ancora frammentaria e disomogenea, dipendendo dalla capacità delle singole regioni di disciplinare l’accesso alle prestazioni in conformità alle indicazioni nazionali e dalla volontà delle strutture sanitarie presenti sul territorio di implementare in concreto tale modalità di erogazione dei servizi sanitari a distanza.

Le Indicazioni nazionali per l’erogazione delle prestazioni in telemedicina

Anche per queste ragioni sul finire dell’anno 2020, il 17 di dicembre, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato il documento predisposto dal Ministero della Salute recante le Indicazioni nazionali per l’erogazione delle prestazioni in telemedicina (“Indicazioni Nazionali”), che aggiorna le precedenti linee di indirizzo del 2014 con l’obbiettivo di fornire regole uniformi per l’erogazione dei servizi di telemedicina nel contesto di un generale ripensamento dell’organizzazione del SSN, dovuto alle problematiche emerse ed alle esigenze manifestatesi durante la pandemia Covid-19.

Le indicazioni ministeriali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione

Alle Indicazioni Nazionali hanno fatto seguito, il 18 novembre 2021, specifiche indicazioni ministeriali per l’erogazione sul territorio nazionale di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte dei professionisti sanitari, anch’esse approvate in sede di Conferenza Stato-Regioni e dedicate a tutti quei servizi resi a distanza e volti ad abilitare, ripristinare, migliorare o comunque mantenere il funzionamento psicofisico di persone con disabilità e/o disturbi.

Le Indicazioni Nazionali, oltre a fornire una ricognizione delle tipologie di prestazioni di telemedicina accompagnata dalle condizioni generali per la loro erogazione, hanno il merito di ricondurre le attività di telemedicina ai livelli essenziali di assistenza (LEA) e di assoggettarle alle regole vigenti in tema di tariffazione e di eventuale compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria (tramite il c.d. “ticket”). Inoltre, il documento fornisce le prime indicazioni uniformi riguardo

1. l’adesione informata dei pazienti alla prestazione di telemedicina;
2. la responsabilità dei professionisti coinvolti;
3. i requisiti tecnologici e funzionali minimi per l’erogazione dei servizi.

La riforma dell’assistenza territoriale e il ruolo della telemedicina

In continuità con tale approccio, anche il nuovo modello di organizzazione dell’assistenza territoriale che va delineandosi nell’ambito delle riforme del Piano Nazionali di Ripresa e Resilienza (“PNRR”) prevede per la telemedicina un ruolo centrale.

I Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN

Il Decreto del Ministero della Salute n. 77 del 23 maggio 2022 ha approvato il documento portante i nuovi “Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”, che mira a potenziare i servizi di assistenza e cura sul territorio riportandoli quanto più possibile vicino all’utente, sino al suo domicilio (c.d. assistenza primaria). In questo senso, il DM ha individuato standard strutturali e organizzativi comuni per l’erogazione delle prestazioni sanitarie sul territorio a partire dai c.d. distretti sanitari^[3], articolazioni territoriali dove è garantita la presenza di presidi minimi (quali le Case della Comunità e gli Ospedali della Comunità) nei quali i professionisti sanitari coinvolti operano secondo gli standard ed i requisiti dettagliati nel decreto stesso.

Le “Linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”

All’interno di tale modello, particolare attenzione è data alle cure domiciliari e all’implementazione di servizi di telemedicina, da erogarsi sia presso il domicilio dell’assistito sia presso i presidi territoriali già esistenti e/o di nuova creazione, secondo i requisiti minimi e gli standard di servizio già definiti all’interno delle Indicazioni Nazionali, nonché – per lo specifico contesto domiciliare – dal Decreto del Ministero della Salute del 29 aprile 2022 che ha approvato le “Linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”. Le linee guida disciplinano l’erogazione dei diversi servizi di telemedicina nel setting domiciliare, dalle modalità di accesso al servizio e dalla presa in carico del paziente sino ai ruoli e alle responsabilità degli attori coinvolti.

La regolamentazione dei servizi di telemedicina è completata dalle recenti “Linee guida per i servizi di telemedicina” approvate con Decreto del Ministero della Salute del 21 settembre 2022, le quali entrano nel dettaglio dei requisiti minimi di tipo funzionale (ad es., livelli minimi di servizio), tecnologico (ad es., indicazioni sullo sviluppo delle infrastrutture regionali di telemedicina e la loro interazione), nonché delle competenze digitali e della formazione necessari ad utenti e professionisti per usufruire/erogare i diversi servizi di telemedicina.

L’effettiva implementazione dei servizi di telemedicina a livello locale spetta alle singole regioni e province autonome, che dovranno adottare, entro il mese di gennaio 2023, un documento generale di programmazione dell’assistenza territoriale coerente con gli indirizzi delineati dal Governo con gli interventi sopra menzionati^[4].

La piattaforma nazionale di telemedicina e il Fascicolo Sanitario Elettronico

Il PNRR, come detto, ha stanziato all’incirca 1 miliardo di euro per la telemedicina, somma destinata all’implementazione dei servizi da parte delle regioni nonché al finanziamento della piattaforma nazionale di telemedicina che dovrebbe essere realizzata in esito alla specifica gara bandita da Agenas. Nell’ambito della medesima Missione n. 6 “Salute”, ingenti risorse sono inoltre state destinate all’ammodernamento del parco tecnologico e digitale degli ospedali.

La piattaforma nazionale di telemedicina

La piattaforma nazionale di telemedicina, che dovrebbe essere consegnata per il collaudo e l’avvio entro il mese di novembre 2023, servirà da infrastruttura centrale che potrà garantire uniformità nell’erogazione dei servizi di telemedicina sul territorio – contrariamente a quanto avvenuto sino ad oggi – mediante la validazione e monitoraggio delle “soluzioni di telemedicina” implementate da regioni e province autonome attraverso i propri sistemi, anche già esistenti purché fra loro interoperabili.

In particolare, secondo le stesse indicazioni di Agenas, la piattaforma nazionale sarà caratterizzata da:

• servizi abilitanti, ovvero un insieme delle migliori pratiche organizzative e di processo volte a favorire l’adozione dei sistemi di telemedicina a livello locale (fra i quali, sistemi di raccolta e monitoraggio dei dati prodotti a livello locale; sistemi di identificazione dei dispositivi medici integrabili con la piattaforma; sistemi di profilazione dei diversi attori coinvolti e definizione dei ruoli e dei diversi livelli autorizzativi di accesso e visibilità dei dati);
• servizi minimi, ovvero quei servizi di base specificamente individuati (televisita, teleconsulto, telemonitoraggio e teleassistenza) in relazione ai quali la piattaforma nazionale metterà a disposizione di regioni e strutture sanitarie una serie di componenti applicative che, integrandosi con i sistemi tecnologici locali, ne permetterà l’erogazione.

Riguardo lo sviluppo delle componenti applicative a livello regionale che dovranno garantire l’erogazione dei servizi di telemedicina affiancandosi all’infrastruttura nazionale, il Ministero della Salute con decreto del 30 settembre 2022 ha approvato il piano operativo e le linee guida di Agenas per la selezione e la valutazione delle relative proposte presentate dalle regioni. Puglia e Lombardia sono state individuate quali regioni “capofila” con lo specifico compito di provvedere, anche avvalendosi delle proprie centrali di committenza, alle procedure di acquisizione di soluzioni di telemedicina conformi alle linee guida di Agenas; gli applicativi che saranno sviluppati saranno poi messi a disposizione delle altre regioni italiane.

Da ultimo, la piattaforma nazionale di telemedicina dovrà garantire la piena integrazione con i sistemi informativi a livello nazionale quali il Sistema Pubblico di Identità Digitale (SPID) e la Carta d’Identità Elettronica (CIE), l’Anagrafe Nazionale Assistiti (ANA), PagoPA e il Sistema Tessera Sanitaria, nonché naturalmente il Fascicolo Sanitario Elettronico (“FSE”).

Le linee guida di attuazione del Fascicolo Sanitario Elettronico

Proprio in relazione al FSE proseguono gli interventi volti ad una sua piena implementazione, da ultimo attraverso l’adozione delle linee guida di attuazione del FSE pubblicate lo scorso 11 luglio, strutturate secondo quattro direttive principali: (i) garantire servizi di sanità digitale omogenei ed uniformi; (ii) uniformare i contenuti in termini di dati e codifiche adottate; (iii) rafforzare l’architettura per migliorare l’interoperabilità fra i diversi sistemi regionali di FSE; (iv) potenziare la governance nell’attuazione del FSE. Sulla base delle indicazioni ivi contenute, le regioni e le province autonome sono ora chiamate a adottare dei piani di adeguamento ad hoc per aggiornare i propri sistemi già esistenti, con l’obbiettivo dichiarato di fare del FSE il punto unico ed esclusivo di accesso ai servizi online del SSN.

Sarà infine di fondamentale importanza garantire l’interazione fra i sistemi di FSE regionali e la piattaforma di telemedicina. Agenas ha di recente pubblicato un documento dedicato specificamente ai “punti di contatto” fra i due progetti, evidenziando come nell’ambito dell’erogazione dei servizi di telemedicina saranno le stesse infrastrutture informatiche regionali – operanti sulla piattaforma nazionale di telemedicina – a trasmettere i dati raccolti al FSE.

Conclusioni

Il quadro regolamentare che va delineandosi sembra piuttosto incoraggiante. Infatti, parallelamente allo stratificarsi di interventi del legislatore nazionale volti a fissare requisiti e standard minimi nell’erogazione dei servizi di telemedicina, le stesse regioni e province autonome stanno sempre più disciplinando l’accesso alle prestazioni sul proprio territorio (ad es., in tema di tariffazione e rimborsabilità delle stesse).

La finalizzazione di una piattaforma nazionale per la telemedicina e dei relativi “applicativi” regionali dovrebbe inoltre permettere di superare la frammentarietà che ancora oggi caratterizza l’erogazione dei servizi di telemedicina sul territorio, garantendone la fruizione da parte di tutti gli utenti a prescindere dalla localizzazione geografica, secondo gli standard definiti a livello nazionale.

Infine, la piena implementazione del FSE nelle varie regioni secondo i requisiti da ultimo definiti con le linee guida dello scorso 11 luglio dovrebbe assicurare l’archiviazione dei dati rilevanti, raccolti nell’erogazione dei servizi a distanza, all’interno di un sistema interoperabile e facilmente accessibile a consultabile da pazienti e professionisti.

Le risorse del PNRR ed il ruolo delle regioni nel garantire l’effettiva implementazione della telemedicina in Italia saranno di fondamentale importanza, a partire dall’acquisto della strumentazione tecnologica necessaria e dalla formazione degli utenti e dei professionisti coinvolti. A tale riguardo, già nel mese di maggio 2022 sono stati siglati i contratti istituzionali di sviluppo (CIS) fra il Ministero della Salute e le singole regioni e le province autonome italiane, veri e propri contratti che obbligano gli enti locali a portare avanti l’implementazione delle misure del PNRR secondo i piani operativi allegati ai singoli accordi stessi, che definiscono nel dettaglio le modalità e le tempistiche dei vari interventi, dall’istituzione dei nuovi presidi territoriali all’ammodernamento del parco tecnologico e digitale.

A tale proposito, nel mese di luglio 2022, l’Agenzia nazionale per l’attrazione degli investimenti e lo sviluppo di impresa, conosciuta come Invitalia, nel suo ruolo di soggetto deputato a fornire supporto economico, tecnico e finanziario alle amministrazioni nonché a svolgere in loro favore le funzioni di centrale di committenza, ha pubblicato tre bandi di gara per un valore di oltre 3 miliardi di euro per la realizzazione di presidi sanitari territoriali secondo quanto previsto dalla riforma dell’assistenza territoriale (ad es., le case e gli ospedali della comunità, ove saranno erogate anche prestazioni di telemedicina) e per altri interventi infrastrutturali su ospedali e presidi già esistenti.

[1]Indicazioni ad interim per i servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria Covid-19 del 13 aprile 2020 e del 10 ottobre 2020 per lo specifico contesto pediatrico.
[2]Deliberazione della Giunta regionale della Lombardia n. XI/3528 del 5 agosto 2020.
[3]Articolazioni organizzativo-funzionali delle Aziende sanitarie locali con una popolazione stimata di circa 100.000 soggetti.
[4]Fra le prime regioni italiane troviamo la Regione Lazio, che ha approvato il “Documento generale di programmazione dell’assistenza territoriale” con Deliberazione della Giunta regionale n. 643 del 26 luglio 2022.