Digital Therapeutics: le raccomandazioni di Efpia per l’accesso alle terapie digitali in Europa

Il 2 giugno scorso l’European Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (Efpia) ha pubblicato un report dal titolo Improving access to digital therapeutics in Europe, che contiene un’analisi dello stato di diffusione delle terapie digitali nell’Unione europea e dei principali ostacoli che si frappongono all’accesso capillare dei cittadini a queste nuove tecnologie, accompagnata da alcune raccomandazioni rivolte alle istituzioni comunitarie e agli Stati membri. L’obbiettivo promuovere un approccio strutturato alla regolamentazione dei DTx sul mercato europeo, attraverso norme chiare e quanto più possibile armonizzate.
A oggi, infatti, l’utilizzo delle terapie digitali nell’Ue è ancora limitato, nonostante la pandemia Covid-19 abbia dato un impulso significativo allo sviluppo e all’implementazione di strumenti digitali anche nel comparto sanitario. Tra i principali responsabili, la mancanza di un quadro normativo adeguato e uniforme a livello comunitario, a partire dalla valutazione clinica e tecnologica delle terapie digitali sino alla loro autorizzazione ed eventuale rimborsabilità a carico dei sistemi sanitari o assicurativi dei differenti Paesi. Solamente pochissimi Stati membri hanno regolamentato questi aspetti con riferimento al fenomeno dei DTx, Germania in testa.

L’equiparazione ai software per dispositivi medici

In ogni caso, le terapie digitali non sono prive di una cornice normativa generale di riferimento, dovendosi queste tecnologie collocare nell’ambito dei Software as Medical Devices (Samd), sebbene il loro meccanismo di azione presenti alcune peculiarità rispetto ai più tradizionali Samd che renderebbe opportuna una regolamentazione specifica a livello comunitario, in particolare per ciò che attiene alla loro validazione clinica e tecnologica, nonché a livello nazionale per ciò che riguarda in particolare la rimborsabilità di tali terapie.

Cosa sono i DTx

I digital therapeutics sono dei veri e propri interventi terapeutici basati su prove di efficacia, erogati mediante software disegnati per prevenire, gestire, alleviare o trattare un disturbo o una malattia. Sovente, il loro meccanismo di azione è volto a modificare il comportamento disfunzionale di un paziente e migliorare gli esiti della sua malattia, sul presupposto che vi sia una stretta relazione tra pensieri, emozioni e comportamenti. Il loro impiego può spaziare dal trattamento di pazienti affetti da ansia e depressione, all’insonnia e all’emicrania, sino all’obesità ed al diabete. Pur inserendosi nel più vasto contesto delle digital health technologies, si differenziano dalle tradizionali app del comparto salute e benessere (ad es. app che promuovono stili di vita salutari, app per il monitoraggio e la misurazione di parametri vitali) per la loro funzione terapeutica, dimostrata nell’ambito di studi clinici. Dal punto di vista regolatorio, i DTx sono oggi qualificabili come dispositivi medici ai sensi del Regolamento (Ue) 2017/745 (ai fini di una loro classificazione assumono particolare rilevanza le Guidance rilasciate nell’ottobre 2019 dal Medical Device Coordination Group), ma il loro meccanismo di azione viene spesso assimilato – con le debite distinzioni – a quello dei farmaci.

Algoritmi al posto dei principi attivi

Come i farmaci, infatti, anche i DTx sono composti da un principio attivo, che tuttavia non assume le forme della molecola bensì quelle dell’algoritmo specificamente progettato e testato per trattare uno stato patologico. Similmente, nel caso delle DTx gli eccipienti digitali comprendono tutte quelle funzionalità atte a favorire la somministrazione della terapia, dai reminders agli strumenti di rewarding del paziente, sino all’assistenza da remoto ad opera del personale sanitario o anche per tramite di chatbot e assistenti virtuali. I DTx possono essere impiegati come terapia autonoma e indipendente (standalone), oppure in associazione o in combinazione con altre terapie, anche farmacologiche (companion e combination DTx).
Inutile dire che in questo contesto trova grande spazio l’implementazione di tecnologie di intelligenza artificiale. Un numero significativo di nuove applicazioni che si stanno affacciando sul mercato globale utilizza infatti l’AI per consentire agli algoritmi di imparare e adattare le terapie ai comportamenti dell’utente manifestati nel corso della terapia stessa.

I DTx in Europa

Come emerge anche dal report di EFPIA, il primato appartiene alla Germania, e non solamente per il numero di applicazioni riconducibili ai digital therapeutics attualmente autorizzate e rimborsate dalle assicurazioni sanitarie tedesche (40, al gennaio ’23), ma anche per essersi dotata sin dal 2019 di una procedura semplificata per la valutazione, l’approvazione e la rimborsabilità di tali tecnologie, seppur limitata alle sole terapie standalone. Situazione simile in Belgio, dove dal 2021 le DTx possono essere rimborsate dal National Institute for Health and Disability Insurance, sebbene al gennaio 2023 solamente un’applicazione risultasse rimborsata. Anche la Francia si è dotata nel 2023 di una procedura per il rimborso delle terapie digitali, che consente il rimborso temporaneo (per un anno) di determinate DTx che potrà diventare permanente a condizione che certe milestones concernenti la prova dei benefici clinici e/o organizzativi siano raggiunte.

La situazione in Italia

Da noi invece mancano a oggi regole ad hoc per l’utilizzo dei DTx. Trattandosi di dispositivi medici, la competenza in materia è attribuita al Ministero della Salute, a partire dal rilascio dell’autorizzazione all’indagine clinica ai fini della marcatura CE, mentre si pone l’interrogativo di quale autorità fra Aifa e il Ministero sarebbe competente per un’eventuale valutazione ai fini della rimborsabilità. A oggi sono due le terapie digitali in corso di sperimentazione in Italia (si veda incontro tenutosi alla Camera dei Deputati lo scorso 8 maggio dal titolo “Le Dtx come opportunità di crescita e rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale”) che hanno ottenuto il via libera dal Ministero della Salute. Si tratta di KidneYou, applicazione sviluppata da AstraZeneca insieme ad AdvicePharma per il trattamento della MRC (Malattia Renale Cronica), che eroga un intervento terapeutico per la gestione delle abitudini alimentari e di esercizio fisico dei pazienti, monitorandone costantemente lo stato di salute. La seconda è DTxO, terapia digitale per la gestione dei pazienti affetti da obesità trattati in regime ambulatoriale, anch’essa sviluppata da AdivcePharma in collaborazione con Theras Lifetech, che prevede piani dietetici, programmi di consigli e di esercizio fisico personalizzati, programmi di valutazione e di supporto cognitivo-comportamentale al paziente, anche attraverso tecniche di gamification.

L’accesso alle terapie digitali e le raccomandazioni di Efpia

Le terapie digitali rappresentano una delle nuove frontiere per il trattamento di numerose patologie (patologie croniche, neurologiche, disturbi comportamentali, etc.) che si affiancano alle più tradizionali terapie farmacologiche, anche coadiuvandole. I benefici possono essere molteplici, sia in termini di efficacia del trattamento e di avvicinamento del paziente alla terapia, essendo le applicazioni tendenzialmente progettate per un utilizzo diretto da parte del paziente, sia in termini di efficienza e di risparmio di costi per il sistema sanitario. In tale contesto, Efpia indica quali principali ostacoli alla diffusione dei DTx in Europa la mancanza di regole e procedure specifiche per l’accesso di queste tecnologie al mercato, che siano quanto più possibile armonizzate a livello comunitario, dalla fase di valutazione clinica e tecnologica della terapia e sino alla sua autorizzazione ed eventuale rimborso a carico dei sistemi sanitari nazionali o assicurazioni private. Ciò determina incertezza per gli operatori nel percorso di sviluppo e commercializzazione dei DTx nei vari Paesi, e crea una barriera alla loro diffusione sul mercato europeo.

I quattro ostacoli principali

Nello specifico, i quattro principali ostacoli individuati da Efpia nel proprio report sono:

• La mancanza di armonizzazione tra i diversi ordinamenti nazionali in punto di requisiti normativi per l’autorizzazione dei DTx, dovuta anche a differenze nell’interpretazione delle norme esistenti.
• L’incertezza sulle evidenze cliniche necessarie a dimostrare il valore e l’efficacia delle terapie digitali, anche ai fini della loro rimborsabilità.
• La mancanza di percorsi specifici per il rimborso delle terapie digitali nei diversi Paesi europei.
• La mancanza di finanziamenti adeguati e di politiche volte ad incentivare la diffusione dei DTx negli Stati membri, così che i DTx possano effettivamente rientrare fra le terapie abitualmente prescritte dai medici.

È a partire da queste considerazioni che il report sviluppa alcune raccomandazioni (9) rivolte alle istituzioni comunitarie ed ai singoli Stati membri, per eliminare tali barriere all’accesso dei DTx al mercato. In particolare, l’armonizzazione delle regole per la valutazione scientifica e tecnologica delle terapie digitali nei diversi Stati membri dovrebbe essere conseguita mediante un approccio flessibile, che tenga conto delle peculiarità della tecnologia (a partire dalla sua rapida e costante evoluzione, anche in punto di aggiornamento del software/algoritmo terapeutico), e che consenta di superare le disparità esistenti fra le diverse legislazioni nazionali anche in punto di trattamento dei dati raccolti. Certamente, un ausilio importante alla definizione dei criteri di valutazione dei DTx potrà venire dall’implementazione del nuovo Regolamento (UE) 2022/2282 sulle procedure di Health Technology Assessment, applicabile a partire dal gennaio 2025.

L’accesso anticipato alle terapie

Inoltre, gli Stati membri dovrebbero garantire percorsi di accesso anticipato alle terapie digitali anche in pendenza della loro valutazione sperimentale. Questo, oltre a favorire la diffusione e la conoscenza dei DTx nei confronti di pazienti e operatori sanitari, avrebbe il beneficio di permettere la raccolta di dati nell’ambito della normale somministrazione della terapia (cioè, al di fuori del contesto sperimentale, c.d. real world data), dati che potrebbero poi supportare le attività di indagine clinica finalizzate alla commercializzazione. Una procedura simile già esiste per i dispositivi medici, e consente a determinate condizioni (urgenza, necessità e indisponibilità di dispositivi analoghi sul mercato) l’impiego di dispositivi medici privi della marcatura CE (art. 59 del Regolamento (UE) 2017/745 e, a livello nazionale, art. 11 del d.lgs. 137/2022). Tuttavia, trattasi di una procedura eccezionale sottoposta a requisiti molto stringenti.

Percorsi approvativi separati?

Infine, tra le raccomandazioni di Efpia, gli Stati membri dovrebbero definire percorsi separati per il rimborso dei DTx, siano essi standalone o utilizzati in associazione o combinazione con farmaci (in quest’ultimo, ad esempio, si potrebbe ipotizzare un rimborso “unitario” che copra il costo del farmaco e della terapia digitale), nonché criteri specifici per la prescrizione del trattamento da parte del personale medico, anche differenziando fra quelle terapie che possono invece essere fornite ai pazienti senza l’intervento del medico (analogamente a quanto avviene per i farmaci senza obbligo di prescrizione). A ciò dovrebbero accompagnarsi iniziative congiunte dei diversi stakeholders – istituzioni, personale sanitario, associazioni e aziende – volte a promuovere la conoscenza di questi nuovi strumenti e a educare sul loro corretto utilizzo e sulle potenzialità che ne derivano in termini di efficacie ed efficienza delle cure.

Le prospettive nazionali

L’Italia, come detto, è attualmente sprovvista di una normativa dedicata all’accesso delle terapie digitali al mercato ed alla loro rimborsabilità; dunque, bisogna fare integralmente riferimento alle norme generali sui dispositivi medici. Peraltro, le procedure di definizione dei prezzi e del rimborso a carico del Ssn sono previste per i soli farmaci, con competenza attribuita ad Aifa, mentre per i dispositivi medici è previsto un meccanismo di detrazione fiscale. Ciò nonostante, il tema dei DTx è sempre più presente anche nel dibattito pubblico italiano. Proprio lo scorso 8 maggio presso la Camera dei Deputati si è tenuto l’incontro “Le Dtx come opportunità di crescita e rafforzamento del Servizio sanitario nazionale”, che ha visto la partecipazione di rappresentanti del mondo della ricerca, delle istituzioni (Ministero della Salute, Aifa, Agenas), delle associazioni e delle imprese del settore. L’occasione ha coinciso con la nascita dell’Osservatorio sulle terapie digitali. Fulcro dell’incontro, la necessità di accompagnare allo sviluppo tecnologico delle DTx una regolamentazione adeguata che ne permetta l’effettivo sviluppo e diffusione in Italia e in Europa. Questo fa dunque ben sperare per una quanto più prossima adozione di norme specifiche sui DTx anche a livello nazionale.