Decentralized clinical trials: dalla situazione attuale alle prossime linee guida europee

Lo scorso 30 agosto la Commissione europea, i capi delle agenzie per i medicinali (Hma) e l’Agenzia europea per i medicinali (Ema) hanno pubblicato il piano di lavoro 2022-2026 dell’iniziativa Accelerating Clinical Trials in the EU (ACT EU). L’iniziativa, lanciata a gennaio 2022 in concomitanza con la piena applicabilità del Regolamento (UE) 2014/536 e del Clinical Trial Information System (CTIS), mette in campo una serie di azioni per implementare la nuova normativa sulle sperimentazioni cliniche nonché rafforzare l’ecosistema europeo. Obiettivi sono modernizzazione e sviluppo dei trial, con una particolare attenzione a quelli che coinvolgono più paesi e che utilizzano tecnologie digital).
Una delle azioni prioritarie riguarda l’adozione di specifiche linee guida sugli studi clinici decentralizzati (Dct) entro la fine del 2022. Questo potrebbe dare impulso allo sviluppo alla regolamentazione degli studi decentralizzati in Europa che in molti paesi, tra cui l’Italia, mancano di una normativa di riferimento.

I Decentralized clinical trials in Italia

In assenza di una regolamentazione specifica dei Dct, l’effettiva possibilità di ricorrere a strumenti digitali che consentano di svolgere da remoto alcune attività nell’ambito di una sperimentazione clinica dipende dalla valutazione caso per caso dei protocolli di ricerca effettuata dall’autorità regolatoria e dai comitati etici. Durante la pandemia, l’Aifa ha emanato linee guida per la gestione delle sperimentazioni cliniche nella fase emergenziale, introducendo misure eccezionali e temporanee per consentire, tra l’altro, la gestione a distanza di alcune fasi delle sperimentazioni – come le attività di monitoraggio e l’assistenza domiciliare – per garantire la prosecuzione degli studi. L’applicazione di queste linee guida era limitata al periodo dell’emergenza Covid-19, anche se si assiste a un aumento sempre crescente dell’impiego di strumenti digitali nelle sperimentazioni cliniche. Si sta infatti affermando una sorta di modello “ibrido”, come recentemente evidenziato dall’Istituto Superiore della Sanità nel documento “Decentralized Clinical Trial e telemedicina: nuovo approccio alla sperimentazione clinica per facilitare il paziente e velocizzare la ricerca”, pubblicato a marzo 2022.

Gli studi “ibridi”

Il documento dell’ISS riporta dati che dimostrano “come l’implementazione degli studi clinici decentralizzati, o meglio “ibridi”, sia già una realtà in Italia” evidenziando che senza le tecnologie digitali non avremmo potuto portare avanti la grande mole di studi condotti durante la pandemia, compresi quelli sui vaccini contro il virus SARS-CoV-2.

Questa lettura è confermata anche da uno studio condotto da Fondazione Smith Kline e FADOI e pubblicato sulla rivista Tendenze Nuove n. 1/2022 (edito da Gualberto Gussoni), dal titolo “Implementazione degli Studi Clinici Decentralizzati in Italia: perché e come?”. Ciò nonostante, il quadro regolatorio non è ancora idoneo a fornire la necessaria copertura normativa a questa tipologia di studi.

I principali ostacoli normativi: il consenso informato

I principali ostacoli normativi nello sviluppo di un modello di sperimentazione clinica a distanza riguardano il consenso informato e la gestione dei medicinali sperimentali. Infatti, sotto il primo profilo, nessuna normativa disciplina il consenso elettronico e/o la firma elettronica in relazione al consenso informato. Al contrario, in base al Dlgs 211/2003, il consenso deve essere acquisito in forma scritta, datato e firmato dal paziente. Le linee guida Aifa relative alla gestione delle sperimentazioni cliniche durante la pandemia prevedevano che, in caso di arruolamento di nuovi pazienti, fossero consentite telefonate (seguite da e-mail di conferma) e sistemi elettronici validati come procedura alternativa per ottenere il consenso informato dei pazienti. Tuttavia, tali procedure alternative non esoneravano gli investigatori dall’ottenere il prima possibile il consenso scritto, alla prima occasione in cui il partecipante si fosse recato sul sito.
Le linee di indirizzo per la raccolta del consenso informato alla partecipazione a sperimentazioni cliniche, emanate dal Centro di coordinamento nazionale dei comitati etici nel 2020, prevedono che il consenso sia ordinariamente raccolto in presenza del soggetto e mediante sottoscrizione di modulistica cartacea. Ciò deve tuttavia avvenire “in situazioni selezionate da valutare caso per caso, si può ricorrere a strumenti telematici interattivi per il processo di informazione al paziente e/o per la raccolta del consenso”, al fine di facilitare la partecipazione di tutti i pazienti potenzialmente interessati. Dunque, il consenso elettronico e/o la firma elettronica sembrano consentiti solo in circostanze specifiche, da valutare caso per caso.

La gestione dei farmaci sperimentali

La fornitura di medicinali sperimentali direttamente al domicilio dei pazienti è attualmente vietata dal Decreto del Ministero della Salute del 21 dicembre 2007, che prevede che gli IMP devono essere inviati dallo sponsor/CRO alla farmacia del sito di sperimentazione, che provvederà alla loro registrazione, conservazione adeguata e consegna allo sperimentatore. Tuttavia, le linee guida Aifa relative alla gestione della pandemia introducevano la possibilità di concordare consegne dirette dalla farmacia ospedaliera ai soggetti in sperimentazione su indicazione del direttore della farmacia ospedaliera e dello sperimentatore principale, anche per il tramite di corrieri dedicati. Addirittura, laddove il Promotore/CRO disponesse di un deposito autorizzato, presso cui il farmaco era stoccato, veniva contemplata, solo per il periodo limitato alla suddetta emergenza, la consegna diretta da parte del deposito al soggetto in sperimentazione.
Tali misure erano dettate dalla necessità di gestire una situazione eccezionale di emergenza, che ormai è (auspicabilmente) conclusa e dunque non possono più ritenersi applicabili. Tuttavia, potrebbero essere immaginate, a certe condizioni e con determinate modalità, soluzioni di home delivery di farmaci sperimentali dalla farmacia ospedaliera al domicilio del paziente, specialmente laddove giustificate da specifiche necessità cliniche.

Telemedicina e monitoraggio a distanza

Da questo punto di vista il quadro regolatorio ha fatto passi avanti, sotto la spinta della pandemi,a e sono state elaborate numerose linee guida sulla telemedicina e le sue varie specificazioni, come la tele-visita, tele-monitoraggio, tele-assistenza, etc. Seppure quindi non siano disciplinate con specifico riferimento all’ambito delle sperimentazioni cliniche, certamente si tratta di attività consentite, nel rispetto di determinati requisiti, per cui sarà compito degli sponsor e degli sperimentatori descriverne con precisione le modalità e le condizioni di utilizzo nei protocolli di ricerca. In un modello “ibrido” di sperimentazione clinica, indubbiamente queste attività a distanza potranno occupare uno spazio sempre più rilevante. Naturalmente, in questo contesto, una particolare attenzione dovrà essere posta alla gestione dei dati personali dei pazienti e alla definizione dei ruoli e delle responsabilità di tutti i soggetti a vario titolo coinvolti nel trattamento.

Uno sguardo al futuro

Come indicato nel documento dell’ISS, quindi, “l’auspicio è che ciò che è stato ‘straordinario’ nell’emergenza per quanto riguarda la conduzione degli studi clinici attraverso tecnologie digitali diventi ‘ordinario’ nel post-pandemia”. Il documento si riferisce, in particolare, ai già esistenti servizi di gestione domiciliare degli studi tramite piattaforme, alla telemedicina e al tele-monitoraggio, alla raccolta e gestione dei dati dei pazienti da remoto tramite la completa digitalizzazione delle cartelle cliniche, etc.
Oltre a un pieno sfruttamento degli strumenti già disponibili, l’Iss richiama la possibilità di creare anche nuovi mezzi digitali che facilitino l’accesso alle sperimentazioni cliniche, come una “piattaforma web nazionale”, realizzata in partnership pubblico privata, contenente le informazioni relative alle sperimentazioni cliniche in atto, in modo da coinvolgere i pazienti che desiderano identificare quelle disponibili nella loro patologia, con contestuale possibilità di “arruolamento digitale” nel relativo studio clinico. Ovviamente stiamo parlando del futuro, ma si auspica di un futuro non troppo lontano.